DE PUBLICATIE! OORZAAK CHRONISCHE PIJN!

 

DIT IS DE GOOGLE VERTALING VAN ENGELS NAAR NEDERLANDS.

Ik ga het langzaam goed proberen te vertalen. Alle input is welkom! (Vertaald tot ****)

 

klik hieronder voor de oorspronkelijke publicatie!

https://www.omicsonline.org/open-access/electromyography-and-a-review-of-the-literature-provide-insights-into-the-role-of-sacral-perineural-cysts-in-unexplained-chronic-p-2329-9096-1000407.php?aid=89644

Elektromyografie en een overzicht van de literatuur geven inzicht in de rol van Sacrale Perineurale cysten in Onverklaarde chronische bekkenpijn, Perineal en Been pijnsyndromen
Hulens Mieke 1 * , Bruyninckx Frans 2 , Somers Alix 3 , Stalmans Ingeborg 3 , Peersman Benjamin 4 , Greet Vansant 5 , Ricky Rasschaert 6 , Peter De Mulder 7 en Dankaerts Wim 1
1Departement Revalidatiewetenschappen, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, musculoskeletale Rehabilitation Research Unit, Universiteit van Leuven, België

2Klinisch Elektromyografie Laboratory, Universitaire Ziekenhuizen, Leuven, België

3Afdeling Neurowetenschappen, Capaciteitsgroep Oogheelkunde, de Universiteit van Leuven, België

4Afdeling Radiologie, Regional Hospital, Tienen, België

5Ministerie van Sociale en Primary Health Care, Public Health Nutrition, Universiteit van Leuven, België

6Afdeling Neurochirurgie, ZNA Middelheim Antwerpen, België

7Department of Pain Therapy, Imelda Ziekenhuis, Bonheiden, België

*Corresponderende auteur:
Mieke Hulens
Departement Revalidatiewetenschappen
Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen
musculoskeletale Rehabilitation Research Unit
Universiteit Leuven, Overwegstraat 14
3051 Sint-Joris-Weert, België
Tel: + 32-478-338003
Fax: + 32-16-470559
E-mail: miekehulens @ skynet.be
Ontvangen Datum : 25 april 2017; Accepted Datum: 16 mei 2017; Publicatiedatum : 18 mei 2017

Citation: Mieke H, Frans B, Alix S, S Ingeborg, Benjamin P, et al. (2017) Elektromyografie en een overzicht van de literatuur geven inzicht in de rol van Sacrale Perineurale cysten in Onverklaarde chronische bekkenpijn, Perineal en Been pijnsyndromen. Int J Phys Med Rehabil 5: 407. doi: 10,4172 / 2329-9096,1000407

Copyright: © 2017 Mieke H, et al. Dit is een open access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commonslicentie, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie toelaat in elke vorm, mits de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd.

Bezoek voor meer gerelateerde artikelen op International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation

Bekijk PDF Download PDF (zie link hierboven)
Abstract

 

Doelstelling: De klinische entiteit “symptomatische Tarlov cysten” is een zeer slecht gekende aandoening. Ons doel was om elektrofysiologische onderzoeken uit te voeren bij patiënten met Tarlov cysten om te bepalen of de cysten elektrische afwijkingen veroorzaken die kunnen transformeren in klinische symptomen. De bevindingen worden gecorreleerd met de gegevens die momenteel beschikbaar zijn in de literatuur.

Methoden:

Dertig patiënten met onverklaarde bekken-, sacrale-, perineale- en / of beenpijn die kleine en / of grote Tarlovcysten hebben, werden geselecteerd in een polikliniek voor “physical medicine” musculoskeletale aandoeningen. Een MRI van de lumbosacrale wervelkolom van elke patiënt werd beoordeeld. Een ervaren fysioloog verwierf informatie over pijn en paresthesie naast symptomen van blaas-, darm- en sphincter. Een deskundige elektrofysioloog heeft zenuwgeleidings- en elektromyografie-studies uitgevoerd op de benen van de patiënt en de bekkenvloer.

Een review van de casusverslagen over Tarlovcysten werd uitgevoerd. De symptomen van de patiënten in de studie werden vergeleken met de symptomen die zijn gerapporteerd in recensies en case reports.

 

Resultaten:

In alle gevallen werd de aanwezigheid van tarlovcysten geassocieerd met sensorische neuro symptomen, zoals pijn en paresthesie, en met klachten van de blaas-, darm-, seksuele en / of sfinktercellen. In alle gevallen heeft electromyografie gedocumenteerde axonale schade in meerdere lumbale en sacrale zenuwwortel myotomen.

 

Conclusie:

Symptomatische Tarlov cysten klinisch en elektrofysiologisch vormen een progressieve chronische Caudasyndroom. Bij patiënten met hardnekkige sacrale, perineale, het bekken of pijn in de benen, symptomatisch Tarlov cysten worden opgenomen in de differentiële diagnose.

 

trefwoorden

EMG; elektrodiagnose; Tarlov cysten; Perineale pijn ; Bekkenpijn; Hardnekkige pijn; onverklaarbare pijn

 

Invoering

Tarlovcysten (TC’s), of perineurale cysten, zijn spinale meningealcysten die zenuwwortelvezels bevatten. Ze zijn afkomstig van dilataties van de zenuwwortelmantel bij de dorsale wortelganglion en worden meestal geïdentificeerd in het sacrum [1,2]. In 1938, toen Isadore Tarlov sacrale cysten ontdekte, geloofde hij eerst dat zij goedaardig  incidentele bevindingen waren.

Echter, hij meldde later dat ze een bron van radicale pijn kunnen zijn [3,4]. Helaas, deze eerste foutieve veronderstelling bleef voortbestaan, wat resulteerde in een wereldwijde consensus over hun klinische onbetekenis [5]. Er zijn ook weinig klinische diagnostische eigenschappen die kunnen worden gebruikt om deze cysten te koppelen aan specifieke symptomen.

Vandaar wordt het bijna altijd geconcludeerd dat de pijn van een patiënt afkomstig is van andere coëxistente aandoeningen, vooral degeneratieve stoornissen die op beeldvorming worden waargenomen [6].

Veel artsen zijn daarom niet op de hoogte dat “sacrale symptomatische Tarlovcysten” (STC’s) een goed gedefinieerde klinische entiteit zijn die afwisselende bekken-, perineale en beenpijn en urogenitale en darmstoornissen omvatten. SBM’s worden gemakkelijk geïdentificeerd wanneer een uitgebreide geschiedenis is verkregen [2,5,7,8].

Omdat deze pathologie systematisch over het hoofd wordt gezien, hebben verschillende auteurs gesuggereerd dat de incidentie van STC aanzienlijk wordt onderschat [ 2 , 5 , 8 – 16 ].

Het doel van dit artikel is om elektrofysiologische bevindingen te rapporteren bij patiënten met onverklaarde chronische bekken-, perineale- en beenpijnsyndromen die lumbosacrale TC’s bezitten om te bepalen of TC’s elektrofysiologische abnormaliteiten veroorzaken die kunnen vertalen in klinische symptomen.

We hebben zenuwgeleidingsstudies (NCS) en naald-elektromyografie (EMG) gebruikt om de lumbosacrale zenuwwortel myotomen te analyseren. Om de pathogene activiteiten en mechanismen te bepalen die kunnen leiden tot de verschillende symptomen van deze slopende ziekte, zijn onze bevindingen van NCS / EMG gekoppeld aan de beschikbare informatie over STC’s in de literatuur.

 

methoden

De elektronische database van een  polikliniek voor patiënten advies voor musculoskeletale pijn werd doorzocht om patiënten met onverklaarde invaliderende of refractaire onderrug, bekken, perineum en / of pijn in de benen te identificeren. Een MRI van de lumbosacrale wervelkolom, het heiligbeen en / of het bekken werd beoordeeld om te bepalen of TC aanwezig waren. TC met een minimale grootte van 5 mm (of 3 mm voor degenen die waren op de kleine onderste zenuwwortels (S3-S4)) geanalyseerd [ 16 ].

Als TC werden gedetecteerd, werden de patiënten specifiek ondervraagd over pijn en gevoelloosheid in het been, perineum, blaas, darmen of sphincter dysfunctie, genitale symptomen, nekpijn en hoofdpijn [ 2 ]. De pijnlijke myotomes in het been (L3 S2) en perineum (S3-S4) werden geregistreerd. Myotomes S1 en S2 werden tezamen beschouwd en gedefinieerd als pijn aan de postérieure zijde van het been gedefinieerd als pijn aan de achterkant van het been omdat patiënten meestal een diffuse verdeling hebben gemeld.

De eerste 30 patiënten bleken TCs te hebben (27 vrouwen en 3 mannen) en werden geselecteerd voor verder onderzoek. NCS en naald EMG werden uitgevoerd door een ervaren senior neurofysioloog. De neurofysioloog werd geïnformeerd over de locatie van alleen de grootste TC in elke patiënt maar was verblind voor de MRI beelden.

****

De elektrodiagnostische proeven bestonden uit geleiding studies uitgevoerd op de sensorische zenuwen sural (waarin vezels van zenuwwortels S1 en S2 bevatten), de motor peroneale zenuwen en S1 Hoffmann reflexen (de elektrofysiologische equivalent van de achillespees reflex). De naald EMG omvatten de L3 S3-S4 myotomes: L3 (vastus medialis); L4 (vastus lateralis spier); L5 (extensor digitorum spier); L4-L5 (tensor fascia lata spieren tibials anterior spier); S1 (kuitspier mediale kop); S2 (scheenbeen nerveinnervated intrinsieke voetspieren) en de S3-S4 myotomes (externe anale sluitspier). De diagnose van een S1 radiculopathie berustte op afwijkingen tijdens naald EMG en niet louter op S1 Hoffmannreflex latentie.

Daarnaast is de S3-S4-ano anale reflex (de elektrofysiologische equivalent van de ano-cutane reflex) geanalyseerd. Deze reflex is bedoeld om fecale incontinentie, en vereist daarom een intacte reflex boog die bestaat uit zowel afferente en efferente ledematen. Bij gebruik van naald-EMG op de anale sluitspier, alleen de efferente (motor) ledematen werden geëvalueerd, terwijl bij het analyseren van de ano-anale reflex zijn de afferente (sensorische) ledematen beoordeeld. Deze perineale reflex ook indirect ontvangen informaties urethrale sfincter [ 17 ].

Tijdens naald EMG, de aanwezigheid van denervatie potentialen of de aanwezigheid van ten minste 50% polyfasische motoreenheid Potentials werd als abnormaal beschouwd. De meeste spieren normaal tonen slechts 5-25% polyfasische LOK (bijvoorbeeld ongeveer 5% in de biceps en 25% in de extensoren van de bovenste en de onderste ledematen). De spier met het hoogste percentage polyfasische MUPS bij de meeste mensen is de lange aanvoerderspier met soms tot 40% van de polyfasische LOK. Daarom gebruikten we ≥ 50% polyfasische LOK als de absolute cut off waarde, om zo zeker te zijn dat we niet de bevindingen heeft volgbod.

In onze studie, patiënten met sacrale TC vaak geklaagd over pijn in de nek. Een MRI van de cervicodorsal wervelkolom werd daarom beoordeeld, indien beschikbaar. Omdat de hoofdpijn die vaak gemeld in onze patiëntengroep weerspiegelden een verhoogde druk in de cerebrospinale kanaal [ 2 , 18 ], een volledig oogonderzoek dat papil biometrie opgenomen werd uitgevoerd door een expert oogarts . Het onderzoek gebruikt optical coherence tomography (Spectralis oktober, Heidelberg) en statische geautomatiseerde perimetrie (Humphrey Field Analyzer, Zeiss of Octopus 300, Heig-Streit) op te sporen en rang mogelijk papilledema.

Om STC pathogenese verkennen en identificeren van de typische patronen van symptomen die worden veroorzaakt door de STB, de literatuur vanaf 1955 tot 2016 werd gezocht naar relevante reviews en case reports over patiënten met TC’s te verkrijgen. De MESH termen Tarlov, perineurale werden sacrale en / of meningeale cysten gebruikt. Om nieuwe inzichten te krijgen, werden de resultaten van de NCS / EMG testen gecorreleerd met de verkregen uit de literatuur gegevens.

resultaten

De kenmerken en de symptomen van de patiënten worden weergegeven in tabel 1 . De leeftijd van de patiënten varieerde 25-74 jaar oud (gemiddelde leeftijd 46,0 ± 11,8 jaar). De grootte van de grootste TC elke patiënt varieerde van 3 mm tot 36 mm (gemiddeld 7,9 ± 3,8 mm). De meeste cysten waren op de L5 om S4 zenuwwortels. De patiënten waren symptomatisch voor tussen de 8 maanden en 50 jaar (gemiddeld 11,6 ± 12,0 y).

Gevallen in de literatuur Percentage Patiënten in de studie Percentage
Totaal aantal gevallen 507 30
vrouwtjes 379 74,8% 27 90%
mannetjes 125 24,7% 3 10%
De gemiddelde leeftijd (y) 49,4 ± 14,0 46,0 ± 11,8
Duur van de symptomen (y) 4.4 ± 6.7 11.6 ± 12.0
Trauma 54 10,7% 5 16,7%
Zwaar tillen / persen geschiedenis 7 1,4% 0 0,0%
Onset tijdens of vlak na de zwangerschap 6 1,2% 5 16,7%
Onderrug / sacrale pijn 146 28,8% 25 83,3%
pijn in de bil 46 9,1% 24 80%
coccygeale pijn 52 10,3% 14 46,7%
perineale pijn 32 6,3% 10 33,3%
Dyspareunie / genitale pijn 65 12,8% 18 69,2%
Laterale heuppijn 8 1,6% 24 80.0%
Been pijn 174 34,3% 25 83,3%
Pijn in de voet / voeten 10 2,0% 24 80.0%
Paresthesie, perineum 10 2,0% 14 46,7%
Paresthesie billen 0 0,0% 14 46,7%
Paresthesie poot (s) 23 4,5% 19 63,3%
Paresthesie, voet / voeten 13 2,6% 24 80.0%
klapvoet 4 0,8% 1 3,3%
Acute Caudasyndroom 3 0,6% 0 0,0%
hoofdpijn 8 1,6% 22 73,3%
Buikpijn 8 1,6% 22 73,3%
anale pijn 6 1,2% 18 60,0%
blaasdisfunctie 59 11,6% 23 76,7%
urine-incontinentie 77 15,2% 18 66,7%
darmdysfunctie 27 5,3% 21 70,0%
fecale incontinentie 17 3,4% 12 40,0%
Vergadering verhoogt pijn 17 3,4% 29 96,7%
Standing verhoogt pijn 36 7,1% 26 86,7%
Zwakte, been / voeten 54 10,7% 19 63,3%
Walking verhoogt pijn 29 5,7% 21 70,0%
Valsalva verhoogt pijn 33 6,5% 9 30,0%
Lichamelijke overbelasting verhoogt pijn 3 0,6% 25 83,3%
Restless legs 0 0,0% 11 36,7%
Persistent genitale opwinding syndroom 13 2,6% 0 0,0%
Aanzienlijke pijn, nek / arm (en) Niet gemeld Niet gemeld 23 76,6%
Tabel 1: Kenmerken en symptomen van patiënten in de case reports en deze studie.

De EMG resultaten zijn weergegeven in tabel 2 . NCS geopenbaard kuitzenuw afwijkingen in 5 (16,7%) van de patiënten en verhoogde latentie in de S1 Hoffmann reflexen in 6 (23,1%) patiënten. Van de 28 patiënten die ano anale reflex test, 25 (89,3%) ondergingen weergegeven langere latentietijd aan één of beide zijden. Geen van de patiënten vertoonde motor peroneus afwijkingen.

Aantal (percentage) patiënten met EMG afwijkingen in de zenuwwortel myotomes Aantal (percentage) van de patiënten met NCS / EMG afwijkingen in de myotomes overeenkomt met hun dermatomal pijn en / of paresthesie Aantal (percentage) EMG afwijkingen overeenkomende met de aanwezigheid van TC op die zenuwwortel Aantal (percentage) van cysten van de bilaterale zenuwwortel Gemiddelde grootte (bereik) van de cysten op zenuwwortel (mm)
Zenuwgeleidingsonderzoek
Kuitzenuw (S1S2) 30/05 (16,7%) 05/04 (80%)
S1 Hoffmann-reflex latency 30/07 (23,3%) 7/7 (100%)
Ano-anale reflex 25/28 (89,3%) 23/25 (92%)
naald EMG
L4 11/30 (36,7%) 11/08 (73,0%) 18/07 (38,9%) 18 (30,0%) 7.3 (5-10)
L5 23/30 (76,7%) 14/23 (60,9%) 33/49 (67,4%) 49 (81,7%) 7,6 (5-11)
S1 12/30 (40,0%) 26/28 (92,9%) 25/58 (89,0%) 58 (96,7%) 8,9 (5-17)
S2 28/29 (96,6%) (Zowel S1 en S2) 32/56 (57,0%) 56 (93,3%) 7,2 (3-34)
S3-S4 21/28 (75,0%) 17/21 (80,9%) 37/59 (63,0%) S3 37 (61,7%) 8.7 (3-35)
S4 22 (36,7%) 7,1 (3-16)
Tabel 2: Resultaten NCS en naald EMG studies die het gemiddelde aantal cysten en de gemiddelde afmeting (bereik) van cysten op elke zenuwwortel (Referentie waarden: kuitzenuw amplitude ≤ 5 mV en / of latentie ≥ 3,5 ms bij 14 cm [ 53 ], S1 Hoffmann reflexen ≤ 30 ms, 32 ms en ≤ ≤ 34 ms lichaamslengte ≤160 cm, ≤182 cm en ≤195 cm repectively of links / rechts verschil van 2,0 ms, ano-anale reflex latency ≤ 50 ms of links-rechts verschil ≥ 5 ms of amplitude van LR verschil ≥ 500 mV [ 57 ]).

Na naald EMG, werden geïdentificeerd afwijkingen in meerdere lumbosacrale zenuwwortels myotomes in alle patiënten en deze afwijkingen waren bilateraal in 80% van de patiënten. In 25 (83%) patiënten was de pijn in twee of meer dermatomen tegelijk. Slechts 17 (57%) patiënten vooral klaagden over pijn in een been. Tien (59%) van deze 17 patiënten hadden de grootste TC aan dezelfde kant als de meest ernstige pijn. In 15 van de 17 (88%) patiënten werden de ernstigste EMG afwijkingen in de pijnlijke benen. Bij alle patiënten, TC en / of zenuwwortel uitzettingen werden gevonden op alle zenuwwortels van de pijnlijke dermatomen.

Drie patiënten met symptomatische sacrale TC en EMG afwijkingen in de sacrale zenuwwortel myotomes had ook ernstige pijn op de borst in een dermatomal patroon. Daarom is een EMG van de thoracale paraspinals werd uitgevoerd, en in deze gevallen werden EMG afwijkingen gedetecteerd in de overeenkomstige dermatomen. De MRI toonde zenuwwortel verwijdingen in de bijbehorende zenuwen en de zenuwwortel vezels werden uitgespreid.

Bovendien, 23 (76,6%) patiënten ook klaagden over nekpijn en / of pijn in de armen. Hun MRI’s van de cervicodorsal wervelkolom werden daarom herzien. Een eerdere MRI beschikbaar was in 18 (60,0%) van de patiënten. In 15 (88,2%) van deze patiënten werden zenuwwortel verwijdingen die in de onderste cervicale en / of het bovenste dorsale zenuwwortels (C7-Th4). Fundoscopie en oktober toonde geen papilledema en een gezichtsveld onderzoek toonde geen afwijkingen in een van de 30 patiënten.

Discussie

Uit de literatuur te zoeken, in totaal 79 case reports en reviews beschrijven van 507 gevallen (236 vrouwen en 100 mannen) werden geïdentificeerd, en de resultaten van deze onderzoeken werden vergeleken met die in onze cohort. In de literatuur zijn slechts zeldzame gevallen van grote TC’s die significante neurologische symptomen veroorzaken in het algemeen gemeld, omdat ze zijn duidelijk en kunnen niet gemakkelijk worden over het hoofd gezien. De resultaten van onze studie, in combinatie met een meer grondige analyse van de case-studie op basis van literatuur en reviews, tonen aan dat zelfs kleine sacrale TC slopende SI, bekken en genitale pijn, seksuele disfunctie, blaas en darmen symptomen, en urine en kan veroorzaken fecale incontinentie.

pathogenese

Verhoogde druk intraspinale: bijdragers ontstaan als gevolg van vocht raken gevangen in een zenuwwortel. Het werk van Sun et al., Die microscopisch onderzocht weggesneden TC’s, toegenomen ons begrip van de mechanismen die ten grondslag liggen aan cyste vorming. De rechtopstaande positie van de mens veroorzaakt de fysiologische hydrostatische druk in de terminal durale zak te hoog. Onder verhoogde druk, kan de lendenen zenuwwortel omhulsels, waarbij de zenuwwortel vezels die de terminal durale zak reactie bevatten, beginnen te vergroten. Uiteindelijk, om onbekende redenen fluïdum ingevangen tussen de endoneurium en perineurium worden, en sommige van deze gevallen kan ontwikkelen tot cyste-achtige structuren: de zogenaamde perineurale cysten of TC [ 19 ]. Deze uitbreiding van de zenuwwortel huls kan worden verbeterd door aangeboren zwakte van het bindweefsel omdat grote TC bleken vaker voorkomen bij patiënten met hypermobiliteit en bindweefselaandoeningen, zoals het syndroom van Marfan [ 2 , 20 ].

Zon et al. [ 19 ] tegenover de mechanismen betrokken bij initiatie en cyste uitbreiding onder vorming van aneurysma’s in de slagaders. In aneurysma, jaren toegenomen drukkracht een verzwakte vaatwand te vergroten. Omgekeerd verleent zenuwwortel verwijding langdurig verhoogde hydrostatische druk in het wervelkanaal [vereisen 2 , 19 , 21 – 24 ].

Een bal-klepmechanisme is beschreven in een aantal originele rapporten en reviews op TC. Dit klepmechanisme zorgt ervoor dat wanneer CSF uitmaakt van verhoogde hydrostatische druk, komt maar niet de cyste verlaten. Dit maakt het mogelijk de druk op te bouwen in de cyste. On CT myelografie, cysten met een klepmechanisme niet direct vullen met contrastmedium. Waarbij de hoofd door het foramen, kan de aanwezigheid van een klepmechanisme periperatively worden bevestigd met de Valsalva manoeuvre [ 4 , 6 , 25 , 26 ].

Het klepmechanisme theorie niet, maar alle gevallen te bestrijken omdat een aantal onderzoeken hebben bewijs gerapporteerd aantoont dat niet-valved cysten ook symptomen veroorzaken [ 2 , 6 ]. Bovendien is het bekend dat aseptische meningitis kunnen optreden bij de behandeling STB met aspiratie en fibrinelijm injectie als de lijm in een niet-klep voorziene cyste waaruit kan verspreiden in de durale zak [geïnjecteerd 12 , 27 ]. Potts et al. [ 28 ] voorgesteld dat in gevallen met communicerende cysten, de druk binnen de cysten moet gelijk zijn aan de druk in de subarachnoïdale ruimte.

De literatuur geeft derhalve TC zonder klepmechanisme kunnen produceren significante symptomen. Echter, de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze symptomen blijven onduidelijk.

Behulp CT-myelografie We gedocumenteerd zowel ventielzak en nonvalved STB bij één patiënt in ons cohort ( figuur 1 ). De MRI van deze patiënt toonden aan dat er een grote cyste (36 mm) op zenuwwortel S2 die significante boterosie (veroorzaakt figuur 1A ). Kleinere TC werden waargenomen op de bilaterale L5, bilaterale S1, S2 en rechter zenuwwortels (afmetingen: 8 mm-14 mm) ( Figuur 1B ). Geen van de cysten S2 onmiddellijk gevuld op CT myelografie, en zij werden daarom gecategoriseerd als valved cysten. In tegenstelling, de kleinere cysten die onmiddellijk gevuld werden gecategoriseerd als niet-klep voorziene cysten ( figuur 1C ). Deze patiënt vertoonde bilaterale atrofie in de S2-geleverde intrinsieke voetspieren in aanvulling op belangrijke bilaterale EMG afwijkingen in deze S2 myotomes, dat de ventielzak cysten bevatte. Echter, ontwikkelde zij een gedeeltelijke linkervoet druppel (extensie sterkte 3/5) met significante EMG afwijkingen in de linker L5 zenuw-root geleverd myotomes, waarop een kleinere niet-klep voorziene TC (8 mm) bevond. Casu aangetoond dat grotere en kleinere kleppen voorziene nonvalved cysten (die eigenlijk zenuwwortel verwijdingen) in dezelfde patiënt kunnen zijn en neurologische symptomen als gevolg van axonale schade kan worden aangetoond met behulp van EMG produceren.

fysische geneeskunde-revalidatie-dalende-colon
Figuur 1: Zes beelden die zijn verkregen voor een enkele patiënt die met een grote STC gepresenteerd. (A) sagittale T2-gewogen beeld van de grootste cyste ter hoogte van de wervel S2 waaruit blijkt dat de hele linkerkant S2 wervellichaam uitgehold. (B) MRI myelografie toont zenuwwortel uitzettingen en een grote cyste links S2 zenuwwortel. (C) CT myelografie waaruit blijkt dat de cysten op S2 niet onmiddellijk vullen met contrastmedium (hetgeen een klep voorziene cyste), terwijl de andere bilaterale zenuwwortel verwijdingen / cysten op zenuwwortels L5 en S1 wordt onmiddellijk aan beide zijden (wijst op niet-valved cysten). (D) axiale T2-gewogen Gezien het grote linker en rechter kleinere TC ter hoogte van de wervels S2. S2 zenuwwortel wordt samengedrukt tegen het bot (pijl). (E) STIR beeld van de cervicale wervelkolom bij dezelfde patiënt tonen T1 en T2 zenuwwortel uitstulpingen (pijlen) sagittaal. (F) coronale afbeelding van een CT-scan van de buik die een aanzienlijk verwijde dwarse en dalende colon.

Derhalve concluderen wij dat in niet-kleppen voorziene cysten, een langdurige toename van de hydrostatische druk in het wervelkanaal is de cruciale factor die bijdraagt aan de irritatie van de zenuwwortel vezels in de zenuwwortel schede. Onze hypothese is dat onder een hoge druk intraspinale, enkele zenuwwortel hulzen raken alleen verwijd, terwijl andere vormen ware cysten. Dit mechanisme is inderdaad vergelijkbaar met het mechanisme dat leidt tot de vorming van een vasculair aneurysma [ 19 ] die ondanks een langdurige toename van de bloeddruk, slechts een minderheid van hypertensieve patiënten ontwikkelen een aneurysma.

Aanvullend bewijs is gemeld aan de rol van verhoogde intraspinale druk bij patiënten met STB’s te ondersteunen. Bij het uitvoeren liquor kranen, Feigenbaum en Henderson waargenomen aanhoudende drukverhogingen opening bij 1 op 10 STB. Zij stelden ook dat verhoogde intracraniale druk kan worden gekoppeld aan STB [ 2 ]. Anatomische pathologisch bewijs komt uit studies dat gereseceerd zenuwen die werden verkregen uit autopsies hebben geanalyseerd. Grote TC werden caudaal van de lendenen wortels gevonden, terwijl kleinere cysten waren op de thoracale zenuwwortels. Deze gegevens suggereren dat meer craniale plaatsen, intraspinale druk worden ten minste tot de vorming van TC [vergemakkelijking verhoogde 21 ].

.Deze gegevens zijn in overeenstemming met de bevindingen in onze studie. Drieëntwintig patiënten met sacrale TC klaagde significante nek en / of pijn in de arm. Een MRI van de cervicale wervelkolom was in 18 van de patiënten en 15 van deze patiënten ook geherbergd meerdere zenuwwortel verwijdingen of kleiner TCs (<10 mm) in cervicodorsal regio. Een voorbeeld van een dergelijke zenuwwortel dilatatie die werd waargenomen bij de patiënt die grote sacrale TC had weergegeven in figuur 1 ( figuur 1E ). Bovendien drie patiënten met een unilaterale pijn op de borst toonde ook thoracale radiculopathie op naald EMG. Er werd geen duidelijke TC, maar de zenuwvezels werden uitgespreid in het zenuwomhulsel.

Verschillende auteurs hebben beschreven dat patiënten rapporteren ervaart meer pijn terwijl rechtop, zoals lopen, staan of zitten of bij het uitvoeren Valsalva manoeuvres. Deze pijn wordt vaak ontlast wanneer de patiënt beneden ligt, aangeeft dat kan worden beïnvloed door de druk in het wervelkanaal [ 2 , 10 , 19 , 29 ]. In onze studie, 30% van de patiënten rapporteerden meer pijn tijdens het uitvoeren Valsalva manoeuvres, terwijl 86,7% meldde meer pijn tijdens het staan en 83,3% melding van een toegenomen pijn tijdens het persen. In 66,7% van de patiënten, deze pijn was meteen opgelucht toen de patiënt ging liggen. Echter, de meerderheid (86,6%) van de patiënten die niet liggen gedurende lange tijd vanwege lokale pijn op drukpunten (bijvoorbeeld de sacrum en de grote trochanter). Bij vrouwen kunnen de symptomen verergeren tijdens de zwangerschap [ 30 ]. Onder onze patiënten, 12 van de 16 vrouwen die zwanger waren geweest gemeld bekken of pijn in de onderrug tijdens de zwangerschap.

Aanvullend bewijs van verhoogde druk intraspinale duidt op een hoger risico van een durale lek tijdens het uitvoeren van een operatie voor STB [ 6 , 11 , 19 , 25 , 31 , 32 ]. Dit is vanwege de kwetsbaarheid van de weefsels en de verhoogde druk in het wervelkanaal [ 10 ]. Tenslotte werd een hoge frequentie van hoofdpijn Ook houden met een verhoogde druk in de cerebrospinale kanaal [ 1 , 2 , 8 , 11 , 18 , 33 ].

Verhoogde intracraniale druk: Het is waarschijnlijk dat er een verband bestaat tussen STB en idiopatische intracraniale hypertensie (IICH) vanwege een combinatie van symptomen, waaronder hoofdpijn met pijn in de nek, de rug of de ledematen, is gemeld bij patiënten met benigne IICH. Deze aandoening komt vooral voor bij jonge vrouwen met obesitas en wordt geassocieerd met papilledema en visuele problemen. Bortoluzzi et al. [ 34 ] ontdekt dat bij deze patiënten de spinale wortels hulzen werden sterk verwijd. Daarnaast hebben verschillende andere auteurs gemeld radiculopathy bij patiënten met IICH [ 35 – 38 ]. Obeid et al. radiculopathie waargenomen tijdens een naald EMG van de paraspinale spieren bij een patiënt met IICH [ 39 ].

In een onderzoek van 101 volwassenen met IICH, ronde en Keane gemelde waarnemen nekstijfheid in 31, paresthesie in 22 en lage rugpijn bij 5 patiënten. Zij schreven al deze symptomen spinale zenuwwortel irritatie omdat alle symptomen verdwenen onmiddellijk na lumbale punctie [ 40 ]. In een recente prospectieve studie door Wall et al. dat inbegrepen 165 patiënten met IICH, 84% van de patiënten meldden hoofdpijn en de helft van de patiënten (53%) hadden rugpijn, terwijl 42% had nekpijn en 19% had radiculaire pijn [ 41 ].

Obesitas wordt geassocieerd met een verhoogde intra-abdominale druk, die secundair toeneemt cerebrospinale druk tot een niveau hoger dan die waargenomen bij magere patiënten. Een van onze patiënten, die 20 kg lichaamsgewicht meer dan 3 jaar verloren gemeld duidelijke verbetering van pijn in het bekken en in de intensiteit en de frequentie van de hoofdpijn. Van de gevallen die zijn gemeld in de literatuur, slechts 8 (1,6%) werden gemeld om hoofdpijn te hebben, en dat is waarschijnlijk omdat het verband tussen de STC en hoofdpijn blijft onduidelijk. De aanwezigheid van hoofdpijn werd daarom niet onderzocht.

Zo stellen wij voor dat de klinische entiteit “STC” kan in hoofdzaak overeenkomen met een “idiopathische lage rang cerebrospinale chronische hypertensie syndroom”.

Om het bovenstaande hypothese te onderzoeken, we gescreend onze patiënten voor papilledema. We hebben niet papilledema observeren in een van onze patiënten. Dit is waarschijnlijk omdat de druk in de cerebrospinale kanaal in STC patiënten waarschijnlijk aanzienlijk lager dan de druk in IICH zijn. Verder onderzoek naar deze hypothese zou invasieve craniospinale Pressure Monitoring [vereisen 42 ].

Grootte en multipliciteit: meerdere bijdragers kan ontstaan als gevolg van de hierboven beschreven verhogingen intraspinale druk. Dit proces is bevestigd in vele studies in de literatuur. Smith [ 21 ], die microscopisch onderzocht zenuwwortels 100 autopsies gevonden cystlike vormingen bij 9 patiënten. Ze waren allemaal meerdere, en de meeste waren symmetrisch. Het aantal cysten per patiënt varieerde van 5 tot 13. Hoewel de meeste cysten waren macroscopische grootte en goed zichtbaar bij autopsie, kunnen meerdere alleen gezien in microscopische preparaten. Ook in zijn autopsie studies Tarlov waargenomen hoofdzakelijk meerdere sacrale cysten [ 4 , 25 , 26 ].

Langdown et al. geïdentificeerde diverse kleine TC perioperatieve onderzoeken van de meeste patiënten met lumbosacrale klachten. Omdat ze te klein, de auteurs ervan uit dat radiculaire pijn van de patiënt was toe te schrijven aan andere laesies die werden geïdentificeerd op MRI en dat de kleine TC’s waren dan ook klinisch relevant [ 6 ]. Het werd echter niet gemeld of deze patiënten leden aan perineale pijn of urogenitale en darmproblemen.

In een retrospectieve studie, Komisaruk en Lee beoordeeld de MRI’s van 18 vrouwen met Persistent Sexual Arousal Syndrome (PGAD) en vond TC in 12 (66,7%). De cysten had maten die varieerden van 3 mm tot 20 mm (gemiddeld 9,6 ± 5,1 mm). De auteurs concludeerden dat kleinere cysten meestal bij gevoelsstoornissen [ 16 ]. Deze conclusie werd bevestigd in een recente studie door Sun et al. waarbij een negatieve correlatie gevonden tussen de grootte van de cysten en de multipliciteit. Zij merkten ook dat wanneer cysten zijn klein, de druk in nog steeds kritischer. Daarom kunnen zelfs zeer kleine cysten symptomatisch, en de eerste symptomen in dergelijke gevallen pijn en paresthesie, die ernstig kan worden slopende [ 19 , 24 , 43 ].

Deze gegevens zijn in overeenstemming met de bevindingen van ons onderzoek, waaruit bleek dat alle van de getroffen patiënten had ofwel meerdere kleinere cysten of helder zenuwwortel uitzettingen en EMG afwijkingen in meerdere zenuwwortel myotomes ( tabel 2 ) naast bilaterale pijn of paresthesie. De EMG afwijkingen overeen vaker aan de pijnlijke dermatome dan de radiologische bevindingen ( tabel 2 ). Volgens Naderi, schommelingen pijn ernst en een gebrek aan correlatie tussen radiologische bevindingen en symptomatologie zijn de belangrijkste kenmerken van niet-bediende Tarlov cysten [ 44 ]. Dit resultaat is in overeenstemming met de bevindingen van onze studie. De pijn was meestal niet in één dermatoom, maar in verschillende dermatomen tegelijk. Bovendien zijn de meest ernstige pijn was niet altijd aan de kant van de grootste cyste [ 8 ]. Tot op heden, de reden voor dit gebrek aan correlatie is niet duidelijk.

Deze bevindingen bevestigen dat het niet de grootte van de cysten, maar de druk in de zenuwwortels die verantwoordelijk zijn voor deze symptomen [ 6 , 19 , 45 ]. Figuur 2A toont een MRI myelografie die werd verkregen van een 64-jarige man in onze cohort, die al bijna 50 jaar na onverklaarbare slopende sacrale en pijn in het been opgelopen. De naald EMG gedemonstreerd bilaterale radiculopathie in meerdere lumbosacrale myotomes.

fysische geneeskunde-revalidatie-sacrale-cysten
Figuur 2: MRI myelografie van 2 patiënten die in deze studie. De sacrale cysten meerdere bilateraal gelokaliseerd en klein. Beide patiënten gemeld rugpijn, pijn in de benen, en blaas- en darmklachten en tentoongesteld EMG afwijkingen in meerdere myotomes. (A) Een 64-jarige mannelijke patiënt die al bijna 50 jaar na onverklaarbare slopende sacrale en pijn in het been opgelopen. (B) Een 38-jarige vrouwelijke patiënt die voor 18 jaar uit onverklaarbare bekken en pijn in het been en de blaas problemen leed. Ze herbergden meerdere kleine sacrale cysten (een ervan is zichtbaar onder de juiste pijl) en een significant verwijd atonische blaas (pijl links).

Deze resultaten tonen duidelijk wijzen op de klinische relevantie van kleine TC’s, ondanks het feit dat het op grote schaal blijft aangenomen dat kleine, meerdere TC’s zijn klinisch niet relevant.

Plaats

Sacrale laesies worden meestal aan de S2 en S3 zenuwwortels [ 4 , 7 , 23 , 46 ]. In onze studie, alle patiënten koesterde TC’s op ofwel de S2 of S3 wortels of beide, en hadden alle patiënten EMG afwijkingen in de S2 of S3-S4 myotomes of beide.

Zon et al. gemeld dat zenuwwortel L5 vaak betrokken is [ 24 ]. In onze studie werden TC’s en EMG afwijkingen ook vaak aangetroffen in de L5 myotomes. Hoewel 96,7% van de patiënten TC op S1 wortels, slechts 40% had EMG afwijkingen in de S1 myotomes; echter 81,7% had TC op de L5 zenuw en wel 76,7% had EMG afwijkingen in de L5 myotomes ( Tabel 2 ). Het is waarschijnlijk dat de S1 wortel meer ruimte heeft om uit te breiden in de laterale uitsparing dan L5 wortel heeft. Deze verhoging van de beschikbare ruimte kan compenseren voor de toegenomen druk in de wortel. Het is vermeldenswaard dat de L4 zenuwwortel ook betrokken was bij 36,7% van onze patiënten.

Deze percentages van EMG-afwijkingen in de L4 S1 myotomes zou hoog in de populatie wordt verwezen naar radiculopathy zijn. Echter, dit is een buitengewoon electieve groep patiënten met een lange geschiedenis van onverklaarbare pijn. Bij deze patiënten, hebben de EMG afwijkingen ontwikkeld gedurende vele jaren. Zoals bij andere neuropathieën is een langere samendrukking van de zenuwvezels (axons) in de zenuwwortel (s) geassocieerd met een hogere kans dat ernstiger en wijdverspreide EMG afwijkingen optreden.

Begin van de symptomen

Het begin van symptomen komt meestal voor bij patiënten in hun 4 e of 5 e decennium [ 23 ]. Echter, symptomen verschijnen bij tieners [ 45 , 47 ].

In onze cohort, de eerste symptomen ontwikkelden bij 14-19 jaar oud in 3 patiënten, in hun jaren ’20 in 11 patiënten, in de dertig bij 7 patiënten, in de veertig bij 4 patiënten, in hun vijftiger jaren in 4 patiënten, en op de leeftijd 64 bij 1 patiënt. De gemiddelde leeftijd bij het begin (34,4 ± 12,9 y) in onze patiëntengroep dat kleinere cysten had (gemiddeld) was ongeveer tien jaar jonger dan de leeftijd bij het begin bij patiënten met een grote TC in de case studies in de literatuur (46,0 ± 11,8 y). Echter, in onze studie, de twee patiënten met de grootste cyste maten (34 mm en 36 mm) waren ook in hun vijftiger jaren toen ze voor het eerst symptomen ontwikkeld, in overeenstemming met de gemiddelde leeftijd bij het begin gemeld voor grote cysten in de literatuur.

Onset kan optreden als er een voorgeschiedenis van trauma of zware persen [ 30 ]. In onze studie, 16,7% van de patiënten gemeld dat trauma was de trigger die opgewekt of verergerd hun symptomen. De eerste symptomen zijn meestal aanwezig, lang voordat een officiële diagnose van STB’s is gevestigd. Indien in de literatuur, de tijd voor diagnose was 4,4 ± 6,7 jaar (traject 1 week-25 jaar), terwijl in onze patiëntengroep was 11,6 ± 12 jaar (traject 1-y 50 y). Het ogenschijnlijk langere tijd tussen de eerste symptomen en de diagnose in onze studie kan zijn geweest omdat we vroeg naar minder voor de hand sensorische symptomen die gepaard gaan met kleinere STC.

overwicht

Eerdere studies die de MRI van patiënten geanalyseerd met lage rugpijn hebben een prevalentie van 1,5% -4,6% [gemelde 6 , 22 , 48 , 49 ]. Omdat onderrug en pijn in de benen bijna altijd toegeschreven aan degeneratieve veranderingen of schijf problemen lumbale deze MRI niet routinematig omvatten axiale en coronale sequenties van het heiligbeen. Daarom kunnen kleine TC’s zijn over het hoofd gezien. MRI studies van de lumbosacrale ruggengraat die goed voor kleine cyste maten hebben een prevalentie van 9,1% -10,6% [meldde 15 , 50 ].

Bij het overwegen van VL die symptomen, is geschat dat ongeveer een kwart van dergelijke TC symptomatisch bij de ontdekking [ 6 , 22 ]. Echter, een onbekend aantal niet-symptomatische cysten kunnen ook symptomatisch later in het leven te worden [ 5 ].

TC’s werden gevonden vaker voor bij specifieke patiëntengroepen te zijn. Bijvoorbeeld, Tani et al. beoordeeld het bekken MRI’s van 102 vrouwen met een anderszins niet-gespecificeerde gynaecologische problemen en vond dat 10 (8,9%) had sacrale meningeale cysten [ 46 ]. Evenzo Van de Kelft en Van Vyve [ 9 ] is gebleken dat van 17 patiënten met perineale pijn, 13 had TC (75%), terwijl Komisaruk en Lee [ 16 ] TC gevonden in 12 van de 18 vrouwen (66,7%) met PGAD.

Er werd gemeld dat 61,2% -87% van de patiënten die TC haven vrouwen [ 5 , 6 , 30 , 48 , 50 ]. We vonden dat dit aantal was 74,8% in case reports en 90% in onze EMG studie. De reden hiervoor vrouwelijke overwicht is onbekend, maar er kunnen geslachtsspecifieke verschillen in de structuur van de dura mater of spinale zenuwwortels [ 2 ].

Symptomen en bijbehorende EMG afwijkingen

De lumbosacrale zenuwwortels leveren de sensorische en motorische innervatie van de onderste ledematen, het perineum en de sluitspieren naast de autonome innervatie van de dikke darm en blaas. Volgens een overzicht door Orendáčová et al., In volledig ontwikkelde Caudasyndroom, meerdere tekenen van gevoelsstoornissen kunnen verschijnen, met inbegrip van pijn in de onderrug, bilaterale ischias, zadel hypo-esthesie of anesthesie, in aanvulling op de motor zwakte van de onderste ledematen, bilateraal voorkomen de anale reflex, rectale sluitspier en de blaas disfunctie en impotentie [ 51 ]. Beoordelingen de STB’s te bespreken hebben de meeste van deze cauda equine symptomen [beschreven 2 , 7 , 52 ]. Maar in de meeste case studies, alleen een subset van deze symptomen werden gemeld, omdat niet alle auteurs informeren over de blaas, darm, of seksuele functies [ 5 ]. Bijvoorbeeld, onderrug en sacrale pijn werd gemeld bij 38,2% van de patiënten, terwijl darmsymptomen genoemd slechts 8,1% en dyspareunie / genitale pijn met 13,0% van de patiënten.

STC patiënten, de intensiteit van de pijn fluctueert, en het bereik van een handicap is variabel. Patiënten met kleine cysten kunnen ernstig invaliderende pijn, terwijl patiënten met grote cysten slechts milde pijn kunnen lijden en in staat zijn om een ​​normaal leven te leiden. In ons cohort, drie patiënten die waren 33, 35 en 43 jaar oud die meerdere bilaterale cysten had met een maximale grootte van 12 mm werden gekluisterd ten gevolge van ernstige pijn.

Pijn, gevoelloosheid, paresthesie en hypo-esthesie

In onze studie, alle patiënten ervaren onderrug en / of sacrale pijn, en bijna alle van de patiënten gemeld bil en / of pijn in de benen. Pijn en paresthesie in de voeten ook vaak (80%), omdat de plantaire dermatomen en myotomes zijn S2-geïnnerveerde [ 5 , 53 ].

Volgens Orendacova in Caudasyndroom, de lokale pijn is een diepe, saai en zeurende pijn, terwijl radiculaire pijn is meestal een scherpe stekende pijn die vaak gepaard gaat met paresthesie [ 51 ].

Door hun ligging nabij de dorsale wortel ganglion en druk in de zenuwwortel, sensorische zenuwvezels de eerste getroffen. TC dus vooral veroorzaakt pijn en gevoelsstoornissen [ 24 , 52 ]. Derhalve kan EMG afwijkingen in geleiding studies van de sensorische kuitzenuw, waarbij de vezels van de S1 en S2 zenuwwortel [onthullen bevat 53 ]. Een vertraging in de S1 Hoffmann reflex kan een teken zijn van zintuiglijke radiculopathie zijn. Bij 3 patiënten in ons cohort, zowel kuitzenuw geleiding en de Hoffmann reflexen werden vertraagd en bij 4 patiënten werden alleen de Hoffmann reflexen vertraagd. EMG afwijkingen vaker overeen met de respectievelijke dermatomen met pijn in de benen dan de radiologische bevindingen. Dit resultaat is het eens met Naderi, die verklaarde dat het ontbreken van een correlatie tussen de symptomen en de radiologische bevindingen is een van de belangrijkste kenmerken van de niet-bediende Tarlov cysten [ 44 ]. Bovendien, meer dan 36,7% van onze patiënten bevestigde ervaren rusteloze benen, en 63,3% rapporteerde zwakte in de benen tijdens het wandelen of traplopen.

neurogene claudicatio

Bijna alle van de patiënten (80,0%) in onze cohort gemeld langzamer dan vóór het begin van de symptomen lopen. Als ze probeerden om sneller te lopen, ervaren ze neurogene pijn.

pijn in de bil

Bil pijn opgewekt bij zitten is een typisch kenmerk van STB. Het onvermogen om comfortabel te zitten sociaal slopende en is geassocieerd met vermijdingsgedrag. Daarnaast arbeidsplaatsen waarvoor zitten is omslachtig, en deze patiënten zijn ook een verhoogd risico hun baan te verliezen [ 2 , 7 ]. In onze studie, alles behalve één patiënt bevestigd dat zij ervaren pijn tijdens het zitten, 60,0% moest stoppen met werken, en 76,7% vermeden sociale activiteiten.

Perineale pijn en gevoelloosheid

De S2 tot S5 wortels leveren sensorische innervatie naar het perineum, de clitoris, en de penis. Er is gesuggereerd dat vrouwelijke patiënten waarschijnlijk hun perineal symptomen te bespreken met hun arts, en dit verzuim kan bijdragen aan de indruk te wekken dat TC’s zijn klinisch onbeduidend [ 5 , 11 , 53 ].

In de case studies in de literatuur, slechts 6,3% van de patiënten gemeld perineale pijn, terwijl 12,8% van de patiënten gemeld genitale pijn en / of dyspareunie. In onze cohort, een derde van de patiënten meldden genitale pijn en tweederde gemeld dyspareunie. Het is belangrijk op te merken dat deze symptomen specifiek werden onderzocht in onze studie.

coccygody-

Zenuwwortels S4 en S5 leveren de coccygeus en levator ani spieren en de sacrococcygeal gewricht. Case studies van patiënten met STB’s vaak rapporteren coccygody- (10%), en in onze cohort, de helft van de patiënten (46,7%) meldde dit symptoom.

Urine en fecale incontinentie

Zenuwwortels S2 tot S4 aanbod sensorische innervatie van de interne urinaire sluitspier. Deze zenuwwortels samendrukken leidt urinaire sfincter dysfunctie en irriterende ledigingsklachten, zoals frequentie en incontinentie. Bovendien samendrukken van de motor vezels die de anale sluitspier innerveren en sensorische vezels uit het perineum kan leiden tot fecale incontinentie [ 51 ]. Fecale en urine-incontinentie kan ook afkomstig zijn van ofwel een verstoring die leidt tot zwakte in de sfincter of gevoelsverlies in het rectum of urethra slijmvlies, wat kan leiden tot vertraging van reflexieve contractie.

Murphy et al. geïdentificeerd blaas sphincter stoornissen in 43,2% en darmen sfinctertonus stoornissen in 28,6% van de 213 patiënten. Hij meldde dat milde fecale incontinentie trad vaak op bij zijn patiënten [ 7 ]. Dit is in overeenstemming met de bevindingen in onze studie, waarbij 66,7% van de patiënten last van incontinentie en 40% last van fecale incontinentie (30% discreet en 10% significant).

Eén patiënt in onze studie ervaren ernstige fecale incontinentie, ondanks een normale sfinctertonus en een normale naald EMG van de anale sluitspier. Ze een significante vertraging ano anale reflex (latentie 87,4 ms), wat aangeeft dat de sensorische vezels van de reflexboog werden getroffen.

Bovendien is 60% van onze patiënten ervaren anaal ongemak, anale pijn of sluitspier spierkrampen. Alle, maar een van de patiënten die anale pijn gemeld toonde ook afwijkingen op de naald EMG van de anale sluitspier.

neurogene blaas

Zenuwwortels S2 tot S4 bevatten de parasympathische vezels die de samentrekking van de detrusor spier te stimuleren. Samendrukking van deze vezels leidt tot urineretentie. De blaas ledigt dus langzaam en Valsalva manoeuvre is vereist om de blaas te legen. Andere geassocieerde symptomen zijn het niet kunnen onderscheiden wanneer de blaas vol is, aarzeling ledigen en een onvermogen om volledig ledigen blaas (residu). Irriterende symptomen zijn frequentie, urgentie en verlies van controle over de blaas [ 2 , 52 , 54 ]. Wallach Sojameel gebruikt urodynamische testen en gedocumenteerd urologische stoornissen bij 32 vrouwen met STB [ 13 ].

In onze studie, alles behalve één patiënt ervaren blaasdisfunctie. Op één na alle gerapporteerde urinaire frequentie, 50% rapporteerde aarzeling, 60% rapporteerde langzaam legen, 53,3% rapporteerde urgentie, en 56,7% rapporteerde een behoefte om een Valsalva manoeuvre te gebruiken om de blaas te legen. De denervatie van de detrusor spier kan uiteindelijk leiden tot een verwijd atonische blaas, zoals getoond in figuur 2C .

darmdysfunctie

Zenuwwortels S2 tot S4 bevatten parasympathische vezels die de dalende colon en het rectum innerveren. Sommige van deze vezels innerveren ook de dwars- en colon ascendens [ 55 ]. Bij patiënten met constipatie cauda equine letsel, problemen met darm evacuatie en langdurige karteldarmtransport worden veroorzaakt door kleine verschillen in fasische en tonische motorische activiteit in de dikke darm [ 51 ].

Bij patiënten STC, darmstoornis presenteert zoals constipatie , diarree, urgentie en buikpijn [ 2 , 52 ]. In onze studie, alles behalve één patiënt gerapporteerde symptoom gerelateerd aan disfunctie darm. Van deze 73,3% rapporteerde constipatie, en in 70% van deze patiënten, constipatie afgewisseld met diarree. Bovendien, 73,3% gemeld buikkrampen of pijn. Figuur 1F toont een axiaal aanzicht van een abdominale CT-scan van een patiënt met grote STB. Dit beeld toont een significante verwijd en atonische megacolon die werd veroorzaakt door een verlies van samentrekbaarheid in de dwarse en dalende colon die zelf werd veroorzaakt door denervatie.

seksuele stoornissen

De genitale pijn en / of verlies van de gevoeligheid van de geslachtsorganen in STC kunnen dyspareunie en / of anorgasmie bij vrouwen veroorzaken [ 56 ]. Sienaert meldde het vinden van onverklaarbare vulvodynia in 3 vrouwen die TC’s [koesterde 33 ]. Sommige vrouwen ook overgevoeligheid van de geslachtsdelen, of dat PGAD ontwikkelen. Dit is een pijnlijke en slopende paresthetic voorwaarde dat waarschijnlijk onderrapportage omdat de patiënten zijn te beschaamd om het [verklaren 2 , 16 ]. Feigenbaum uitgevoerd TC operaties in 8 vrouwen met PGAD, wat resulteert in een significante verbetering van de symptomen [ 56 , 57 ]. In een cohort van 157 patiënten STC, Marino gemeld dat seksuele problemen werden geïdentificeerd in 29% van de patiënten [ 30 ]. Van de 23 seksueel actieve vrouwelijke patiënten in onze studie, 16 gemeld dyspareunie.

Bij mannen, prostaat pijn, unilaterale of bilaterale pijn en / of ongevoeligheid van de penis en het scrotum en impotentie optreden [ 2 , 10 , 14 , 23 ]. Twee van de mannelijke patiënten in onze studie gemeld genitale pijn. Eén van deze patiënten meldden impotentie en linkerbeen pijn die is geassocieerd met pijn in de linker testikel en in de linkerkant van de penis.

Klapvoet en atrofie van de voetspieren

Motorneuron symptomen worden minder vaak waargenomen bij patiënten met STC. Zoals eerder gemeld, in ons cohort, een 54-jarige patiënt ( figuren 1A-F ) met meerdere grote STB ontwikkelde een verlengkabel sterkte tekort (3/5) ten gevolge van samendrukking van de linker L5 zenuwwortel naast atrofie van de intrinsieke voetspieren aan beide zijden die voortvloeide uit compressie van de zenuwwortels S2. Deze waarneming is in overeenstemming met de bevindingen door Sun et al. Grote cysten zijn meestal geassocieerd met een lange symptoom-interval, en als ze symptomatisch te worden, de symptomen zijn ernstiger en meer progressief. De auteurs gebruikten microscopie om deze grote cysten te identificeren en gekenmerkt hen als “paraneuroncellen cysten” [ 24 ]. Figuur 1B toont een axiaal aanzicht van S2 cysten de zenuwwortels S2 samengedrukt tegen het bot. Grote cysten kan ook comprimeren naburige zenuwwortels en veroorzaken boterosie.

In de meervoudige “perineurale cysten” beschreven door Sun et al., Worden de zenuwvezels gespreide binnen de holte of langs de wand. Figuur 3 toont een T2-gewogen beeld van een MRI van een patiënt met linker ischias. S1 zenuwwortel wordt verwijd en de zenuwwortel vezels worden uitgespreid erin. Deze kleine perineurale cysten veroorzaken meestal pijnklachten heel vroeg [ 24 ]. Hoe langer pijnvrije intervallen die zijn gemeld bij patiënten met paraneurale cysten kunnen voortvloeien uit verzwakte bindweefsel, zoals waargenomen bij patiënten hypermobiele, dat kan de wortel hulzen te breiden ter compensatie van de druk. Omgekeerd kleinere zenuwwortel uitzettingen of cysten, is het zeer waarschijnlijk dat de weefsels minder geschikt expanderen en de druk binnen toe vanaf het tijdstip van aanvang, waardoor pijn vroeg induceren.

fysische geneeskunde-revalidatie-left-ischias
Figuur 3: T2-gewogen beeld van de MRI van een patiënt met links ischias. Links S1 zenuwwortel wordt verwijd en de zenuwvezels worden uitgespreid erin.

Grote cysten hebben een duidelijke klinische presentatie en het resultaat in progressieve motorische disfunctie, en dit zijn de cysten die meestal in reviews en case reports beschreven. Echter kunnen grote cysten slechts het topje van de ijsberg omdat zenuwwortel uitzettingen en perineurale kleinere cysten ook pijn, paresthesie en darm, blaas of seksuele dysfunctie die meestal onopgemerkt en daarom underdiagnosed kan veroorzaken. Deze cysten kunnen ook een oorzaak van chronische onverklaarbare pijn syndromen.

Tabel 3 lijsten en vergelijkt de meest voorkomende kenmerken van zowel grote als kleine TC’s. In de literatuur vonden wij 5 gevallen die werden gemeld aan klapvoet als gevolg van een TK op de L5 zenuwwortel vertonen. Een studie door Murphy onder 213 patiënten met een gemiddeld grote cysten. Zij meldde dat afwezig S1 enkel reflexen in 61% van de patiënten zwakke plantairflexie (S1) in 40,8% van de patiënten [waargenomen 7 ]. In de literatuur, geen zwakte of atrofie werd gemeld in de intrinsieke voetspieren die door S2 worden geleverd. Klapvoet is een meer voor de hand liggende symptoom dan atrofie van de intrinsieke voetspieren, en het is

Sacrale Tarlov cysten grote cysten Zenuwwortel dilations en kleine cysten
Microscopisch (Sun) paraneuroncellen perineurale
Valved doorgaans meestal niet
Grootte > 15 mm 3 mm-15 mm
Veelheid geassocieerd met kleinere cysten en
zenuwwortel dilataties Altijd meerdere cysten en
zenuwwortel dilataties
Begin van de symptomen lange pijnvrij interval onset vroeg in het leven
De gemiddelde leeftijd bij aanvang symptomen ± 5 decennium ± 2-3e decennium
Evolutie snel progressieve langzaam progressieve
Pijn en paresthesie / gevoelloosheid Ja Ja
Neurologische motorische symptomen doorgaans soms
Urine en fecale incontinentie vaak vaak
Caudasyndroom acuut chronisch
overwicht zeldzaam gemeenschappelijk
In de literatuur vaak gemeld zelden gemeld
klinische verschijning gemakkelijk gediagnosticeerd vaak over het hoofd gezien
Tabel 3: Kenmerken van de kleine en grote STC.

daardoor gemakkelijker te herkennen. Daarom is het meer kans te worden gemeld.
Depressie

Depressie is een veel voorkomende comorbiditeit bij patiënten STC [ 2 , 11 , 55 ]. Langdurige, onverklaarbare en invaliderende neuropathische pijn is vaak verkeerd begrepen, niet alleen door een patiënt’s familie, vrienden en collega’s, maar ook door hun artsen. Bovendien, patiënten met STC verliezen vaak hun werk en vervolgens worden huis en sociaal isolement [ 2 ]. Deze patiënten depressieve symptomen kunnen worden toegeschreven aan de verkeerde perceptie dat de patiënt pijn, naast seksuele stoornissen, zoals PGAD worden voornamelijk veroorzaakt door niet-biologische (psychologische) factoren.

Natuurlijk beloop

Slechts twee papers gemelde gevallen van spontane remissie in een totaal van twee patiënten. In deze studies, conservatieve methoden, zoals fysiotherapie en caudaal blok, toegepast [ 6 , 15 ]. Echter, spontane klinische verbetering is waarschijnlijk slechts tijdelijk zijn. Xu et al. volgden twee patiënten die ervoor gekozen chirurgische behandeling niet te ondergaan voor 4 jaar. Tijdens deze follow-up periode, hun cysten groeide aanzienlijk en hun symptomen verergerd [ 32 ].

Chronische pijn

Eventueel kan STB de oorzaak van verschillende chronische pijnsyndromen, waaronder sommige vormen van chronische bekkenpijn, chronische perineale pijn, pudendal neuralgie, pijn in de blaas, vulvodynia niet-specifieke lage rugpijn en mislukte rugoperatie syndroom. Echter, TC’s nooit als een mogelijke oorzaak in meer recente beoordelingen van de patiënten met deze syndromen genoemd. Bovendien, omdat de cervicale en dorsale vaak betrokken, is het waarschijnlijk dat de STB of zenuwwortel verwijdingen vertegenwoordigen ten minste een deel van de zaken die wijdverspreide pijn en fibromyalgie betrekken.

conclusies

We heropend de MRI’s van de lumbosacrale ruggengraat bij patiënten met langdurige onverklaarbare slopende bekken, perineum en pijn in het been, en we vonden lumbosacrale zenuwwortels uitzettingen en TC’s. Na de integratie van NCS / EMG in wat er op dit moment in de literatuur bekend is, hebben we vastgesteld dat de klinische entiteit STC een progressieve neurologische aandoening die presenteert als een chronische Caudasyndroom kan zijn. Deze hypothese wordt ondersteund door de resultaten van onze studie, waarin de betrokkenheid van meerdere lendenen zenuwwortel myotomes in alle gevallen werd aangegeven. Wanneer axonale schade wordt gedocumenteerd in het S2 sacrale zenuwwortels S4 kan niet worden toegeschreven aan structurele veranderingen, die gelijktijdig kunnen worden waargenomen op MRI lumbale.

Klinisch STC syndroom is een specifieke sensorische neuron syndroom dat presenteert met pijn en paresthesie. Deze voorwaarde is dan ook moeilijk te herkennen. Echter, het nemen van een uitgebreide anamnese dat urologische, darm en seksuele symptomen in aanvulling op urine of fecale incontinentie omvat kan de diagnose in de richting van STC te begeleiden.

Vandaar dat, in plaats van te zoeken naar druk- structuren rond de zenuwen, we moeten in plaats daarvan meer richten op de zenuwen zelf omdat de druk kan komen van binnen [ 47 ]. De kleinere omvang en de veelheid van STB’s, in combinatie met de resultaten van beide observaties van EMG afwijkingen en onze zoektocht naar de data internationale literatuur , suggereren dat idiopathische verhogingen in de cerebrospinale druk een cruciale rol kunnen spelen in de pathogenese van STC. Het verlagen van deze druk kan dus een doelwit voor therapeutische strategieën.

Deze studie heeft zijn beperkingen, want het is een retrospectieve klinische rapport op basis van case studies zonder controlegroep. De symptomen en EMG bevindingen moeten worden vergeleken met een vergelijkbare groep patiënten zonder TC op beeldvorming. Meer prospectieve studies nodig zijn om het verband tussen de aanwezigheid van TC en symptomen van de patiënt verder te onderzoeken.

Referenties

Nabors MW, Pait TG, Byrd EB, Karim NO, DO Davis, et al. (1988) Bijgewerkt evaluatie en de huidige indeling van de wervelkolom meningeale cysten. J Neurosurg 68: 366-377.
Feigenbaum F, Henderson F (2012) Tarlov cysten. In: Benzel EC, ed, Spine chirurgie. Technieken, complicaties te vermijden, en management. Elsevier Health Sciences, Philadelphia, pp. 1135-1140.
Tarlov IM (1952) cysten (perineurale) van de sacrale zenuwwortels: Een andere oorzaak van de nervus of sacrale caudaequina syndroom. J NeuropatholExpNeurol 11: 88-89.
Tarlov IM (1970) Spinal perineurale en meningeale cysten. NeurolNeurosurg J Psychiatry 33: 833-343.
Oaklander AL (2012) Tarlov cysten. Neurosurg Focus 32: E9.
Langdown AJ, Grundy JR, Birch NC (2005) De klinische relevantie van Tarlov cysten. J Spinal Disord Tech 18: 29-33.
Murphy K, Oaklander AL, G Elias, Kathuria S, Long DM (2016) Behandeling van 213 patiënten met symptomatische Tarlov cysten door CT-geleide percutane injectie van fibrinelijm. AJNR Am J Neuroradiol 37: 373-379.
Hulens M, Bruyninckx F, Dankaerts W, Vansant G, De Mulder PA (2016) Electromyografische afwijkingen in verband gebracht met symptomatische sacrale Tarlov cysten. Pijn Pract 16: E81-E88.

Advertenties